医保移交后政策及业务变化解读

来源:     发布时间:[2018-12-25 17:24:26]    浏览量:51689次
 

 肥矿医疗保险移交后执行泰安市统一的医疗保险政策、统一的基金预决算管理制度和会计制度,享受泰安市同类参保人员的医疗保险待遇。按照泰安人社局要求,过渡性医疗保险费分期缴纳期间,肥矿医疗保险相关业务还是由肥矿及各代管单位经办,具体办理本单位医疗保险参保人员相关业务,泰安人社局进行业务指导、政策解释、总额控制、稽查稽核等,也就是说肥矿各权属及代管单位依旧是本单位参保人员医疗保险业务的管理和执行主体,各单位医保办、各医疗机构是移交后医疗保险各项政策落实的具体执行者,是医疗保险正常运行的中坚力量和重要保证,学习了解政策规定、熟练掌握工作流程是必须的也是必要的,重点对移交后医保待遇支付政策规定及移交前后政策、业务变化进行详细说明,以期与会人员对移交后医疗保险待遇支付及相关业务有个全面基本的了解。    

    一、移交后医保待遇政策   

    (一)泰安地区居住(非异地居住)参保人员医保待遇

    1.住院医疗待遇

    (1)泰安地区内住院治疗

    可根据自己意愿就近选择泰安地区任何一家与市直签订服务协议的定点医院(便民明白纸后附74家定点医院)就医治疗,住院时只需出示本人社保卡(或身份证)即可办理医保住院手续,住院押金原则上先交起付线以下费用,出院时,凭住院押金单据到医院医保科室办理结算业务,仅支付应由个人负担部分,医疗出具住院费用统筹结算单及发票,发票上加盖“医保已联网结算”印章。其它费用由泰安医保经办机构结算支付。

    (2)转院治疗

    ①办理备案。转往泰安地区以外住院的,由泰安市具有转院资格的泰安市中心医院、解放军第八十八医院、泰山医学院附属医院、泰安市中医医院、新矿集团中心医院、肥矿集团中心医院6家医院办理转院备案(矿区定点医院只有中心医院有转院资格),具体备案步骤:参保人员向经治科室提出转院要求,经治科室填写《泰安市医疗保险转诊转院备案表》发起申请,本院医保办办理审核备案手续,同时,医保办对申请转院人员社保卡进行鉴权(即查验社保卡能否正常使用),符合条件的,告之参保人员到异地住院即可,并将转诊转院相关信息录入医保信息系统,系统将相关信息形成表格自动推送至相应的医保经办机构(泰安市目前按照定点医院所在区域划分不同经办机构管理,肥矿社保中心是否属经办机构需待移交后确定),医保经办机构审核推送信息,及时办理异地联网结算备案手续;鉴权未通过或无社保卡的,通知参保人员到相应社保服务大厅社保卡管理窗口进行技术处理或即时办卡。为方便参保人员办理转院,中心医院与肥矿社保中心均安装社保卡鉴权设备,确保肥矿转外治疗参保人员及时快捷进行社保卡鉴权。

    ②费用结算。转入医院能与泰安市联网结算的,医疗费用直接联网结算,不能与泰安市联网结算的,本人全额垫支,出院后回所在单位医保办提交相关材料,各单位医保办整理录入,提交集团社保中心审核结算(具体报销方式移交后再予确定,泰安市医保经办机构或是拨付至单位或是拨付至个人银行卡)。

    特别说明:未按规定办理转院备案手续的,发生的住院医疗费用个人先自付30%,再按照基本医疗保险政策规定支付。

    (3)异地急诊住院。泰安地区居住参保人员因出差、探亲等在外地发生急诊住院的,住院后7日内通过手机APP、传真、微信、电子邮件等方式向参保单位医保办提供门(急)诊病历及入院记录,或携带材料直接到所在单位医保办备案。住院医院能与泰安市联网结算的,医疗费用直接联网结算;医疗费不能联网结算的,先由个人全额垫支,出院后回所在单位医保办提交相关材料,各单位医保办整理录入,提交集团社保中心审核结算(具体报销方式同上)。

    (4)意外伤害住院。一是泰安地区发生的无第三方责任意外伤害,可在泰安地区任何一家与市直签订服务协议的定点医院(便民明白纸后附74家定点医院)住院治疗的,由定点医院医保办审核备案,备案步骤:填写《泰安市基本医疗保险意外伤害住院备案》,与门诊病历一并提报入住医院医保办,医保办审核后,为符合条件的办理备案手续并上传患者住院信息,备案材料与月度结算材料一并提报泰安医保经办机构。有异议或责任不明的,定点医院通过电话、微信或医保结算系统推进等方式通知泰安医保经办机构,相应医保经办机构会同商业保险及时调查取证,并将调查核实情况2个工作日内反馈给定点医院。二是异地发生的无第三方责任意外伤害的,可通过手机APP、传真、微信、电子邮件等方式向参保单位医保办备案,也可携带门诊病历或入院通知、《泰安基本医疗保险意外伤害住院报销个人承诺书》等材料,直接到参保单位医保办办理备案手续。住院医院能与泰安市联网结算的,医疗费用直接联网结算;医疗费不能联网结算的,先由个人全额垫支,出院后回所在单位医保办提交相关材料,各单位医保办整理录入,提交集团社保中心审核结算(具体报销方式同上)。

    2.个人帐户金消费(医保卡刷卡消费)

    参保人员可持社保卡在泰安地区任一家定点医疗机构(药店、门诊、医院)刷卡使用,刷卡费用直接由开卡银行划转至相关医疗机构、实时到帐。

    3.普通门诊统筹

    移交后新增待遇,参保人员每年首次拿药的泰安地区内具有门诊资格的门诊或医院门诊(含肥矿13家定点医院),作为当年门诊统筹的定点门诊,每次拿药费用直接联网结算,仅支付应由个人负担部分,其它费用由泰安医保经办机构结算支付。一个年度内就诊次数不限,但设置年度实际支付限额(在职、退休分别为800元、900元),支付限额内,每次就诊个人先自付20元、剩余部分按60%报销(一般诊疗费按80%报销),超过限额费用不再报销。

    4.门诊慢性大病

    移交前取得门诊慢性大病资格且在有效期内并符合泰安市门诊慢性大病病种的(便民服务明白纸第9条,30种),人员资格全部认可,相关门诊慢性大病信息由集团社保中心批量导入处理,不再重新办理,移交后:

    (1)办理程序。由门诊慢性大病定点医疗机构直接办理(便民明白纸后附44家定点医院,矿区定点医院只有中心医院具有鉴定资格),①受理。由上述定点医疗机构医保办受理,在本人住院医院申报的,提供社保卡(或身份证原件),由经治科室填写《门诊慢性大病补助申请表》;在非本人住院医院申报的,提供社保卡(或身份证原件)、近期定点医院住院病历复印件(血友病、晚期恶性肿瘤、精神病患者也可提供门诊病历及相关检查化验单、诊断证明等材料),以及由经治科室填写的《门诊慢性大病补助申请表》。②审核鉴定。甲类病种随时办理,医疗待遇当月享受;乙类病种由定点医疗机构每月组织审核鉴定,审核通过的由定点医疗机构向泰安医保经办机构备案(直接在医保结算系统设定确认功能还未开通),门诊慢性大病医疗待遇自审核通过后享受。审核未通过的,由定点医疗机构医保办告知申请人并做好解释说明工作。综上办理步骤为:参保人员申请鉴定→确定门诊慢性大病定点医院→定点医院受理→组织鉴定→审核鉴定→通过审核,定点医院向泰安医保经办机构备案;未通过,反馈本人。

    (2)待遇规定。享受门诊慢性大病补助的参保人员,实行分病种补助,并按病种设定统筹基金年度支付最高限额,限额结算(甲类病种暂不设限额)。医疗年度内,患者发生住院和门诊慢性大病治疗两种情况的,费用合并计算。年度限额内费用直接联网结算,仅支付应由个人负担部分,其它费用由泰安医保经办机构结算支付。其它报销比例、日常管理等内容可咨询相关定点医疗机构。

    肥矿参保人员办理门诊慢性大病特别说明:为方便肥矿参保人员享受门诊慢性大病待遇,经争取,矿区13家定点医院均做为门诊慢性大病定点医院,但只有中心医院具有门诊慢性大病鉴定资格。肥矿参保人员在选择门诊慢性大病定点医院时,可选择泰安地区内任何一家门诊慢性大病定点医院,但鉴定需选择具有鉴定资格的定点医院(是否具备鉴定资格可咨询拟选择的定点医院),具体办理说明:

    一是参保人员向选择作为个人门诊慢性大病定点医院的医保办提出申请,所选医院有鉴定资格的,由医院直接鉴定,通过审核的由医院向泰安医保经办机构备案并执行待遇,没有鉴定资格的,到有鉴定资格的医院鉴定,通过审核的由鉴定医院向泰安医保经办机构备案并由所选择的定点医院执行待遇。

    二是选择矿区定点医院的,其中:直接选择中心医院做为门诊慢性大病定点医疗医院的,直接向中心医院提报申请鉴定材料,由中心医院负责鉴定及备案;选择除中心医院之外原肥矿定点医院的,由各定点医院医保办负责收集整理申请鉴定材料,提报中心医院进行鉴定并备案。以上鉴定结果符合条件的,均由中心医院报送集团公司社保中心备案(待移交后确定具体备案需提报材料等)。

    5.大病特药待遇

    移交后新增待遇,泰安地区首批共有13家大病保险特药定点医疗机构(便民服务明白纸第16条,共13家:泰安中心医院、88医院、附属医院、泰安市中医医院、新矿中心医院、泰安市肿瘤医院、泰安中医二字、泰安第一人民医院、新泰人民医院、肥城市人民医院、宁阳第一人民医院、东平县人民医院、肥城矿业中心医院),参保人员提出申请及相关材料(具体可咨询相关定点医疗机构),由定点医疗机构负责评估审核,报送参保地医疗保险经办机构确认备案后,享受特药待遇,享受期1年,期满后继续享受的,重新评估。参保人员选择中心医院为大病保险特药定点机构的,由中心医院负责评估审核,审核后报送肥矿社保中心确认备案(待移交后确定具体备案需提报材料等);选择其它定点医疗机构的,由相关医院处理。相关费用联网结算(报销比例及要求可咨询相关定点医疗机构)。

    (二)异地居住(异地安置、长期驻外、异地居住)参保人员医保待遇

    1.住院医疗待遇

    (1)异地居住定点医院备案。移交后,异地居住参保人员定点医院直接备案到居住地所在省或地市,不再选择具体医疗机构,移交前已在办理异地居住定点医院的,由集团社保中心批量处理。移交后,更换居住地需重新备案的,向所在单位医保办提报《泰安市医疗保险异地安置(居住、常驻工作)登记表》,单位医保办整理后,提报集团公司社保中心备案。

    (2)异地居住人员患病需住院的(意外伤害的除外),持社保卡在居住地任意一家能与泰安市联网结算的医院办理住院均可,但需通知所在单位医保办备案(具体要求等移交后确定),医疗费用直接联网结算;非联网医院住院的,7日内将身份证或社保卡信息通过手机APP、传真、微信、电子邮件等方式,或携带材料直接到所在单位医保办办理备案,医疗费用先由个人全额垫支,出院后回所在单位医保办提交相关材料,各单位医保办整理录入,提交集团社保中心审核结算(具体报销方式同上)。需要说明的是:异地居住参保人员也可到泰安地区任何一家与市直签订服务协议的定点医院(便民明白纸后附74家定点医院)就医治疗,费用结算同泰安地区居住参保人员。

    (3)异地发生的无第三方责任意外伤害的,与上述泰安市居住参保人员异地发生的无第三方责任意外伤害要求一致。

    2.个人帐户金消费

异地安置人员个人医疗账户直接注入个人社保卡银行账户(即发放现金),异地安置人员领取社保卡后,需尽快到开卡银行网点激活银行卡功能。

    3.普通门诊统筹

    异地居住参保人员,只能在所居住地市就近选择一家具有门诊资格的门诊或公立医院门诊作为门诊统筹定点医院,费用报销政策同泰安市居住参保人员,每年报销一次,由参保人员向所在单位医保办提报结算材料,单位医保办整理录入,提报集团社保中心审核结算(具体报销同上)

    4.门诊慢性大病

    异地居住参保人员需在泰安地区办理门诊慢性大病鉴定,首先选择泰安地区内任何一家门诊慢性大病定点医院作为门诊慢性大病定点医院,并鉴定资格,办理程序与泰安市居住参保人员一样,由有鉴定资格的定点医院鉴定、审核并通过、备案后,再选择居住地市任何一家公立医院作为门诊慢性大病定点医院(与普通门诊统筹定点医院可以是一家,也可以是不同医院),并向所在单位医保办提报《泰安市医疗保险异地安置(居住、常驻工作)登记表》,单位医保办整理后,提报集团公司社保中心备案。费用报销政策同泰安市居住参保人员,也同普通门诊统筹待遇一样,每年报销一次,由参保人员向所在单位医保办提报结算材料,单位医保办整理录入,提报集团社保中心审核结算(具体报销同上)

    5.大病特药待遇

    移交后新增待遇,异地居住参保人员只能在泰安地区13家大病保险特药定点医疗机构享受待遇。

    二、移交前后政策变化分析

    上述内容,在与泰安签订《实施细则》,肥矿与各代管单位签订的《委托管理协议》以及宣传材料、政策答疑中均有明确规定,内容较多,学习了解、熟悉掌握需一个过程,为更清晰说明相关变化,综合分析如下:

    (一)费用结算方面

    1.住院费用

    移交前,由各单位医保办梳理参保人员住院费用单据、资料,录入系统、肥矿社保中心审核后结算,每月拨付报销。

移交后,只要参保人员按照要求备案或通知,无论是本地住院、转院、异地居住住院、异地急诊、意外伤害等,所住医院无论是否泰安地区,只要是与泰安可以联网结算的,均可实现即时结算,仅支付应由个人负担部分,其它费用由泰安医保经办机构结算支付;不能联网结算的,先由个人全额垫支,出院后,先到所在单位医保办提报材料,由单位医保办整理录入,提报集团社保中心审核结算(具体报销方式移交后再予确定,泰安市医保经办机构或是拨付至单位或是拨付至个人银行卡)

分析:参保人员住院费用直接联网结算不需等待报销,就医更加方便;医疗机构承担费用每月由泰安医保经办机构结算支付,资金拨付正常,促进医疗机构良性运转。

    2.个人帐户金消费(医保卡刷卡消费)

    移交前,参保人员只能在矿区定点医疗机构(药店、门诊、医院)刷卡拿药,结算后由肥矿医保基金拨付费用。

移交后参保人员可持社保卡在泰安地区任一家定点医疗机构(药店、门诊、医院)刷卡使用,刷卡费用直接由开卡银行划转至相关医疗机构、实时到帐。

分析:定点医疗机构日常资金周转更有保证。

    3.普通门诊统筹费用

    移交后新增待遇,其中:泰安地区参保人员相关费用,直接联网结算;异地居住参保人员相关费用,每年回所在单位医保办提报材料,审核报销。

    4.门诊慢性大病费用

    移交前,参保人员门诊慢性大病由所在参保单位收集材料、组织人员、定期到中心医院鉴定。费用结算同上住院费用结算,由各单位医保办梳理参保人员住院费用单据、资料,登录系统、肥矿社保中心审核后结算,每月拨付报销。

移交后,查体鉴定不再由单位组织而是由门诊慢性大病定点机构直接办理。泰安地区参保人员相关费用,直接联网结算;异地居住参保人员相关费用,每年回所在单位医保办提报材料,审核报销。

分析:一是门诊慢性大病鉴定更加方便,甲类病种随时鉴定,乙类病种每月鉴定一次,鉴定周期短,确保符合条件参保人员及时享受待遇;二是充分发挥医疗机构资源优势,申请、鉴定、审核均由医疗机构负责,减少环节、优化流程、顺畅高效。

    5.门诊大病特药费用

    移交后新增待遇,只能在泰安地区13家大病保险特药定点医疗机构发生,直接联网结算

    (二)医保经办业务(职责)变化

    1.中心医院。一是参保人员在中心医院发生的符合规定的门诊、住院费用直接与泰安医保经办机构联网结算;二是负责发生无第三方责任意外伤害参保人员在本医院住院治疗的审核备案、异议取证、联网结算。三是具有转院资格,配置社保卡鉴权设备,办理转院手续、备案及社保卡鉴权;四是具有门诊慢性大病鉴定资格,负责选择中心医院及矿区其它定点医院作为门诊慢性大病定点医院参保人员的资格鉴定,并将结果及时提报肥矿社保中心备案;五是作为大病保险特药定点医院机构,负责参保人员大病特药门诊、住院费用联网结算;六是配置社保卡密码重置设备,为参保人员办理社保卡密码重置。七是泰安医疗保险经办机构安排的其它工作。

    2.矿区其它定点医疗机构。一是参保人员发生的符合规定的门诊、住院费用直接由泰安人社局联网结算,配置门诊慢性病、门诊统筹结算设备,联网结算参保人员在本医院(机构)发生的门诊慢性病、门诊统筹费用。二是负责发生无第三方责任意外伤害参保人员在本院住院治疗的审核备案、异议取证、联网结算。三是负责收集汇总选择本医院作为慢性大病定点门诊参保人员鉴定材料,提报中心医院申请鉴定。四是泰安医疗保险经办机构安排的其它工作。

    3.各单位医保办。一是参保人员办理转院、异地居住参保人员住院、异地急诊住院、异地意外伤害住院时,接收备案信息或材料,同时,若所住医院为非联网结算医院时,对参保人员垫支医疗费用进行整理录入,提报肥矿社保中心审核结算。二是处理本单位参保人员异地居住申请备案。三是处理本单位参保人员门诊慢性大病定点医院申请备案。四是接收整理异地居住参保人员门诊统筹、门诊慢性大病费用报销材料,提报肥矿社保中心审核结算。五是配置社保卡密码重置设备,为参保人员办理社保卡密码重置。六是肥矿社保中心安排的其它工作。

    4.肥矿社保中心。一是进行社保信息平台肥矿医疗保险参保信息、增减、数据管理。二是按时足额缴纳权属单位月度应缴医疗保险金。三是接收各参保单位提报的参保人员转院、异地居住参保人员住院、异地急诊住院、异地意外伤害住院等备案信息,同时,配合泰安市医疗保险经办机构审核结算相关费用。四是接收各参保单位提报的本单位异地居住参保人员年度门诊统筹、门诊慢性大病报销材料,配合泰安市医疗保险经办机构审核结算。五是接收各参保单位提报的年度异地居住备案申请、慢性大病门诊定点医院备案申请等材料,并在系统中维护更新。六是配置社保卡密码重置设备,为参保人员办理社保卡密码重置。七是泰安医疗保险经办机构安排的其它工作。

    三、有关说明

    (一)移交后政策规定包括基金征缴、参保人员、缴费年限、定点医药机构、个人帐户、医保待遇、基金管理、业务经办等各个方面,本次解读,重点围绕参保人员关心关注的医保待遇相关政策规定,以及移交后肥矿定点医院、肥矿各参保单位医保部门部分业务变化进行,医保所有政策均按照泰安市统一要求落实执行,相关政策、业务也根据泰安市要求随时调整。

    (二)移交后医疗保险政策、经办流程均较原来封闭运行期间有较大变化,对参保人员及定点医院机构、单位医保办、肥矿社保中心来说都是新的考验,需要主动学习了解、尽快熟悉适应。各单位、机构思想上高度重视、行动上高效落实,一定严格按照泰安人社局统一要求部署,配齐设备、调试程序,安排专业人员尽快熟悉设备及系统操作,各医疗机构可到泰安地区其它定点医院现场学习,尽快明确本单位、机构的职责范围,尽快学习掌握原未开展过的新增业务,尽快熟悉掌握移交后各项业务流程,确保移交后各项业务的正常开展。

                                   肥矿社保中心

                                     2018年12月25日

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